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医保局回复异地就医,医药准入规则巨变!

作者:小米 2019-09-11 15:57

在全新报销体制下,药价、患者支出、医院药品采购、药企营销等等都将迎来巨变。

异地就医的医保结算曾困扰着中国大量患者,很多人就因为无法报销而放弃了一线城市的就诊机会。然而,这一情况逐渐在改善。

9月9日,国家医保局发布《关于政协十三届全国委员会第二次会议第3015号(医疗体育类327号)提案答复》中提到,目前正在制定《医疗保障待遇清单》和医保信息系统建设标准,逐步明确医疗保障政策调整权限,规范决策流程,加快推进全国统一的医疗保障信息平台建设。

在今年全国政协十三届二次会议期间,全国政协委员、贵州省政协副主席张光奇提交了《关于完善全国异地就医直接结算有关政策的建议》认为,开展研究论证和试点,稳妥推进跨省异地就医门诊费用直接结算;统一医疗保险相关支付标准,减少跨省异地就医各地的待遇差异。  

在医保局此次答复中表示,由于全国医保目录目前不统一,跨省异地就医直接结算工作采用“参保地待遇,就医地目录”政策,不可避免存在待遇差问题。 

下一步,国家医保局建立完善医保目录动态调整机制,正在开展药品、诊疗项目的全国统一编码,建立符合国情、基金可承受的基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准。  

随着国家医保局逐步统一医保支付标准,减少异地就医待遇差,这也就将意味着省级增补目录将被逐渐取消。在全新报销体制下,药价、患者支出、医院药品采购、药企营销等等都将迎来巨变。 

“对于一些未能进入国家医保目录的药品,各家药企寄望通过与各地医保部门的谈判进入地方目录,未来这条路也将被堵死。”有分析人士指出,今后临床必须性将成为药品营销推广的核心所在,一旦被判定为非临床必需,就会被踢出国家医保目录,甚至会失去整个医院市场。

改革推进,异地就医结算已初见成效

根据国家医保局的数据显示,跨省异地就医直接结算工作目前已在全国开展。自20171月跨省异地就医直接结算工作启动以来,累计实现跨省异地就医直接结算268万人次,医疗费用644.1亿元,基金支付377.7亿元,基金支付比例58.6%。 

截至2019年6月底,跨省异地就医定点医疗机构数量为18962家,其中二级及以下定点医疗机构16297家,国家平台备案人数431万。

按照国家医保局的部署,2019年底前,力争将全国85%以上三级定点医院、50%以上二级定点医院、10%以上其他定点医院接入国家异地就医结算系统,基本满足跨省异地就医住院参保人员直接结算需求。

不可否认的是,中国的医保资金一直医疗都是由各地统筹,不同市、县的报销比例都存在差异。正是因为各地的报销比例和药品目录都不一样,因此这项工作必须从国家层面统筹规划。 

尽管目前跨省异地就医住院报销已在全国实施,但跨省门诊异地就医直接结算尚未在全国开展。 

下一步,国家医保局将鼓励有条件有意愿的区域可以探索开展跨省门诊异地就医直接结算试点,同时也将加强门诊异地就医直接结算调研,总结试点地区的经验,不断满足参保群众的异地就医需求。

取消地方增补,药品准入规则3年迎巨变

20197月,国家医疗保障局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》明确,原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内的药品。

按照杜绝增量、规范存量的要求,各地原则上不得出台超出清单授权范围的政策措施。并要求原则上在3年内完成清理规范,并同国家政策衔接。  

这也意味着,地方医保目录即将取消,并且地方要在三年内清理完毕,用上国家统一制定的医保目录。这一消息对未在国家医保目录的产品企业而言无疑是一大重击。 

此前,国家医保目录在调整过程中,各省对医保目录乙类药品一直有15%的调整(调入、调出)权限,各省会将该省内医疗机构广泛使用的药品且“价格合理”的品种调进目录中。

事实上,相比于国家医保目录,地方医保增补会倾向于保护地方企业,且中标价会比国家医保高,这也导致了国家医保资金的过度支出。

有分析人士指出,取消地方增补的根本目的还是控费,与国家重点监控目录、各省重点监控目录、按病种付费、限制西医的中成药处方权等有着共同的指向。 

此番医保基金的改革正在经历“腾笼换鸟”的阶段,将更多的基金空间留给临床急需、疗效确切的创新药。

正是如此,罗氏、礼来、艾伯维等跨国药企纷纷降低产品价格,而恒瑞已在多地下调了2019年才上市创新药艾多(硫培非格司亭注射液)的价格,每支从6800元降价到3680元,降价幅度达到45.9%。齐鲁制药的来那度胺则多次降价,目前已降至3980元,仅是原研药的1/5。

随着国家医保目录的动态调整,业内普遍认为,未来将有大批创新药物进入国家医保目录。

文章来源:健识局 编辑:周明